水痘（Varicella, Chickenpox）是由水痘-帶狀皰疹病毒 （Varicella-Zoster Virus， VZV）感染引起的一種呼吸道傳染病，傳染性強。以斑疹、丘疹、皰疹、結痂同時出現為特點。免疫功能低下者感染時可發展為重癥，也可因潛伏的 VZV 再激活而引起帶狀皰疹。

 

　　為進一步提高水痘規范化、同質化診療水平，指導各級各類醫療機構做好相關疾病醫療救治工作，國家衛生健康委辦公室與國家中醫藥局綜合司于2023年12月28日發布了《水痘診療方案（2023年版）》，原文如下：

　　一、病原學 

水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-Zoster Virus，VZV）為有囊膜的雙鏈 DNA 病毒，屬正皰疹病毒科、α皰疹病毒亞科、水痘皰疹病毒屬，又稱為人類α3 型皰疹病毒。VZV 僅有1個血清型，人類是唯一自然宿主。VZV 對熱敏感，60℃ 30 分鐘可滅活；對紫外線、乙醇、碘伏、碘酊、含氯消毒劑等敏感。 

 

　　二、流行病學 

　　（一）傳染源。 

　　水痘和帶狀皰疹患者是主要傳染源。傳染期通常從出疹前 1~2 天開始到所有皮損干燥結痂為止。 

　　（二）傳播途徑。 

　　1.呼吸道傳播：吸入含有病毒的飛沫、氣溶膠可導致感染； 

　　2.接觸傳播：接觸患者皰液、黏膜分泌物及污染物可導致感染； 

　　3.母嬰傳播：孕婦感染后，可垂直傳播給胎兒。 

　　（三）易感人群。 

人群普遍易感。初次感染后可獲長久免疫，罕見再感染。 

 

　　三、發病機制 

病毒自上呼吸道黏膜侵入，在局部淋巴結繁殖，釋放入血，感染后約 5 天發生第一次病毒血癥。病毒到達肝、脾和其他臟器內增殖后再次入血（第二次病毒血癥），引起皮膚黏膜損害，細胞免疫功能低下人群可出現皮膚黏膜及內臟廣泛出血、壞死性病變。水痘痊愈后，病毒可潛伏在神經節內，在機體免疫功能低下時被激活，沿神經支配的皮膚出現帶狀皰疹，并具有傳染性。 

 

　　四、病理改變 

水痘初期病變為皮膚真皮層毛細血管內皮細胞腫脹，血管擴張充血；隨后棘細胞層上皮細胞腫脹溶解，間質液積聚，形成單房水皰疹；多形核細胞浸入皰疹液轉為云霧狀；最終皰疹液吸收，形成結痂。水痘肺炎時可見間質性肺炎伴結節性實變出血區。水痘腦炎主要為白質區血管周圍脫髓鞘病變。 

 

　　五、臨床表現 

　　潛伏期為 10~21 天，多為 14 天。原發感染通常發生于兒童期，常呈良性自限性，成人及免疫抑制患者可發展為重癥。 

　　（一）前驅期。 

　　部分患者有發熱頭痛、全身不適、納差及上呼吸道癥狀，偶可出現前驅疹。此期持續 1~2 天。嬰幼兒常無前驅期癥狀。 

　　（二）出疹期。 

　　多于發熱當天出疹，皮疹有以下特點： 

　　1.先見于軀干、頭部，后延及全身。皮疹發展迅速，開始為紅斑疹，數小時變為丘疹，逐漸形成皰疹、結痂，伴皮膚瘙癢。皮疹分批出現，同一部位可見斑疹、丘疹、皰疹和結痂同時存在。1~2周后痂皮脫落，色素沉著可持續數周，一般不留瘢痕。 

　　2.皮疹常呈橢圓形，3~5mm，周圍有紅暈，皰疹淺表易破，頂部可見臍凹。皰液初為透明，后混濁，若繼發細菌感染可呈膿性。 

　　3.皮疹呈向心性分布，軀干最多，其次為頭面部及四肢近端，數目由數個至數千個不等。 

　　4.口腔、外陰、眼結合膜等處黏膜可發生淺表皰疹，易破潰形成淺表性潰瘍，伴有疼痛。 

　　（三）重癥水痘。 

　　多見于小于 1 歲的嬰兒、孕婦及應用免疫抑制劑、放化療、HIV 感染等免疫功能低下人群。臨床表現為嚴重的感染中毒癥狀，體溫可高達 40℃以上，皮疹多為播散性，常呈出血性皮疹或大皰型皰疹，嚴重出血或 DIC。 

　　（四）特殊類型水痘。 

　　1.突破性水痘。 

　　接種水痘疫苗6周后出現的野生型水痘-帶狀皰疹病毒感染病例稱為突破性水痘。通常癥狀較未接種疫苗患者輕，皮疹常不典型，無水皰、結痂等，類似蚊蟲叮咬皮疹，多不伴發熱。 

　　2.新生兒水痘。 

　　患有水痘的母親分娩時可感染新生兒，新生兒感染后重癥比例較高，病死率高達30%。分娩前2周感染水痘可傳播給胎兒，癥狀相對較輕。 

　　3.先天性水痘。 

　　母親孕20周前患水痘或帶狀皰疹可能累及胎兒，發生先天性水痘，發生率約1%~2%，表現為出生體重低、瘢痕性皮膚病變、肢體萎縮（一個或多個肢體短小或者畸形）、眼部異常（視神經萎縮、白內障、視網膜脈絡膜炎、眼球震顫等）及中樞神經系統損害（大腦皮層萎縮、小頭畸形、癲癇發作、智力低下）等。死亡率高達30%以上。 

　　（五）并發癥。 

　　1.肺炎。多見于免疫缺陷者、新生兒。于病后 1~6 天發生，表現為發熱、咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛和肺部啰音。胸片示兩肺散在斑片狀或結節狀影。 

　　2.腦炎。常發生于出疹后第 2~6 天或出疹前或病愈后， 與一般病毒性腦炎相似，亦可累及小腦，表現為共濟失調。 

　　3.皮膚細菌感染。皰疹破潰時可合并細菌感染，病原體以化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為多見。 

4.其他并發癥。包括心肌炎、血小板減少、肝功能異常、腎炎等。 

 

　　六、實驗室檢查 

　　（一）一般檢查。 

　　發病早期外周血白細胞總數正常或稍高。 

　　（二）病原學和血清學檢查。 

　　1.核酸檢測。皰液、咽拭子、血液、腦脊液等標本中水痘病毒核酸陽性。 

　　2.病毒培養。皰疹液病毒培養分離到水痘病毒。 

　　3.抗原檢測。皰疹基部刮片或皰疹液 VZV 抗原陽性。 

　　4.血清學檢查。VZV-IgG 抗體陽轉或恢復期較急性期滴 

度呈 4 倍及以上升高。VZV-IgM 陽性提示近期感染。 

 

　　七、診斷 

　　結合流行病學史、臨床表現、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。 

　　（一）臨床診斷病例。 

　　具有以下任一項者： 

　　1.有典型臨床表現； 

　　2.臨床表現不典型者，但具有流行病學史（發病前3周內接觸過水痘或帶狀皰疹患者）。 

　　（二）確診病例。 

　　臨床診斷病例，具有以下任一項者： 

　　1.水痘核酸檢測陽性； 

　　2.水痘抗原檢測陽性； 

　　3.水痘病毒培養分離陽性； 

　　4.VZV-IgM 陽性（排除近期接種水痘減毒活疫苗）； 

5.VZV- IgG 陽轉或恢復期較急性期滴度呈 4 倍及以上升高。 

 

　　八、鑒別診斷 

　　（一）單純皰疹病毒（HSV）感染。 

　　由 HSV-1 型或 2 型感染所致，皮疹形態為皰疹，免疫功能低下者和濕疹患者可發生全身性皰疹。通過特異性抗體、核酸等病原學檢查可鑒別。 

　　（二）丘疹樣蕁麻疹。 

　　多發生于蟲咬后或與食物過敏有關。皮疹成批出現，多見于四肢伸面，為紅色丘疹或丘皰疹，皮疹質堅，皰壁厚而不易破，瘙癢常較明顯，可遷延數周至數月。 

　　（三）膿皰病。 

　　為化膿性鏈球菌引起的化膿性皰疹，皰液涂片或培養可檢出細菌。 

　　（四）手足口病。 

　　皮疹多見于口腔、手、足和臀部。初為斑丘疹，后轉為皰疹，不結痂；口腔黏膜可見皰疹和潰瘍。EV71、CoxA6、6CoxA16 等腸道病毒特異性抗體或核酸檢測陽性有助于診斷。 

　　（五）猴痘。 

發病后 1~3 天出現皮疹。皮疹首先出現在面部，逐漸蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈離心性分布，面部和四肢皮疹較軀干更為多見，手心和腳掌均可出現皮疹；也可累及口腔黏膜、消化道、生殖器、結膜和角膜等。從發病至結痂脫落約 2~4 周。皰液、血液、咽拭子等標本猴痘病毒核酸檢測陽性有助于診斷。 

 

　　九、治療 

　　（一）一般治療。 

　　按呼吸道和接觸傳播傳染病進行隔離。注意休息，保持皮膚清潔，防止搔抓致皰疹破潰。皮疹已破潰可涂以碘伏軟膏。皮膚局部繼發感染者可以使用抗菌素軟膏涂抹，感染嚴重者使用敏感的抗菌藥物，主要覆蓋金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌。兒童患者發熱時給予布洛芬或對乙酰氨基酚，避免使用阿司匹林以免增加并發瑞氏綜合征風險。 

　　（二）病原治療。 

　　首選阿昔洛韋。對于無并發癥的水痘患者，成人和40kg以上兒童：每次800mg，每日4次，連用5天；兒童（2歲及以 上）：每次10~20 mg/kg（不超過800mg），每日4次，連用5天；年齡為12月及以上并有慢性皮膚或肺部疾病、長期服用水楊酸制劑患者，每次劑量20mg/kg；對于免疫功能受損的患者、存在嚴重并發癥（如水痘肺炎或腦炎）的免疫功能正常患者、圍產期感染和有并發癥的新生兒靜脈給予阿昔洛韋，每次10~20mg/kg（不超過800mg），每8小時1次，連用7日或至無新的皮疹出現后48小時。伐昔洛韋口服后易吸收并快速轉化為阿昔洛韋，兒童推薦劑量為20mg/kg/次（每次≤1000mg），每天3次，療程5天。 

　　（三）中醫治療。 

　　水痘之核心病機為濕熱疫邪侵襲肌腠，疫邪熾盛入血動血易發重癥，臨床可分輕、重二型論治。 

　　1.輕型。 

　　臨床表現：全身性皮疹，向心性分布，軀干為多，點粒稀疏，皰疹形小，疹色紅潤，根盤紅暈不顯，皰漿清亮，此起彼伏，瘙癢感；伴發熱，多為低熱，惡風或惡寒，頭痛，鼻塞，流涕，噴嚏，咳嗽，納差；舌質紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。 

  推薦方劑：銀翹散合六一散。 

　　常用藥物與參考劑量：金銀花 30g、連翹 30g、牛蒡子 15g、淡竹葉 10g、薄荷 6g（后下）、蟬蛻 6g、桔梗 6g、車前子 9g、滑石 15g（包煎）、甘草 3g。 

　　服法:每日 1 劑，水煎服，每次 100m1~200m1，每日 2~4 次，口服。以下處方服法相同(如有特殊，遵醫囑)。 

　　2.重型。 

　　8臨床表現：全身性皮疹，分布范圍較廣，疹點密布，根盤紅暈較著，皰疹形大，疹色紅赤或紫暗，皰漿混濁，出血性皮疹，口腔、瞼結膜、陰部可見皰疹；壯熱，煩躁，口渴欲飲，面赤唇紅，目赤，口舌生瘡，牙齦腫痛，納差，大便干結，小便短赤；舌質紅絳、苔黃糙而干或苔黃膩，脈滑數。 

　　推薦方劑：清瘟敗毒飲加減。 

　　常用藥物與參考劑量：黃連 5g、黃芩 9g、地黃 12g、連翹 9g、升麻 6g、牡丹皮 6g、赤芍 9g、生石膏 30g（先煎）、梔子 9g、薏苡仁 20g、碧玉散 20g（包煎）。 

推薦中成藥：熱毒寧注射液。 

 

　　十、預防 

　　（一）一般預防措施

　　患者應隔離至全部皮疹干燥結痂。做好患者所在房間通風，并按照《醫療機構消毒技術規范》做好房間物體表面的清潔和消毒。接觸患者時佩戴醫用防護口罩，并嚴格執行手衛生。 

　　（二）暴露后預防

未患過水痘且未全程接種水痘疫苗者，存在暴露風險時，可接種水痘疫苗。暴露后可在 3 天內緊急接種疫苗。不能接種水痘疫苗但有重癥高風險因素的人群發生暴露后，建議給予 VZV 免疫球蛋白或丙種球蛋白，或在暴露10 天內進行抗病毒治療，推薦口服阿昔洛韋，持續 1 周。

 

     小編提示：水痘是一種傳染性極強的呼吸道傳染病，目前尚無特效治療手段。接種水痘疫苗是預防水痘最有效且最經濟的方法，兩劑次接種效果最佳。